学    号

专业

出 生 年 月

籍    贯

乘车区间

西安—

身份证号

家庭所在地

补办更换学生证的原因

年级意见

辅导员签名：

年     月     日

学院意见

院系主管学生工作领导签名：

（院系公章）

年     月     日

学生处管理科意见