学号

身份证号

所属系部/专业/年级

掌握何种外语

外语等级

手机

电子邮箱

家庭住址

紧急联系人姓名、关系及联系方式

拟申报项目名称

出访时间

 年 月 日-- 年 月 日

个人简历

(大学起的学习培训经历，出国游学经历及专业方面奖惩情况)

声明：

本人已仔细阅读并了解该项目相关要求，清楚并愿意承担出国费用及在外期间的风险，此次出国已告知并征得父母同意。

                                    签字：                     年 月 日

所属系部意见

辅导员

（年级综合成绩排名情况）

签字：

联系电话：

          年 月 日

系部

（是否推荐）

签字：

盖章：

          年 月 日